Przypadek 38-1989: Overkill diagnostyczny

Dyskusja na temat sprawy 38-1989 (wydanie 21 września) * jest typowa, ponieważ zawiera elegancką diagnozę różnicową, ale absolutnie nie ma odniesienia do marnotrawnej oceny faktycznie wykonanej. Chociaż nie było wątpliwości co do rozpoznania w tym przypadku (co potwierdzili konsultanci chirurgiczni na początku hospitalizacji), kilka drogich dni w szpitalu minęło zanim rozpoczęto jakąkolwiek interwencję terapeutyczną. W tym czasie zamówiono wiele drogich i nadmiarowych testów, w tym (po serii górnego odcinka przewodu pokarmowego w innej instytucji) kilka zwykłych filmów rentgenowskich klatki piersiowej i klatki piersiowej, wiele hodowli moczu i krwi, kilka procedur obrazowania i przezskórna biopsja nerek. Koszt tych nakładających się ocen został dodatkowo zwiększony dzięki codziennemu porządkowaniu szeregu testów biochemicznych i serologicznych, których wyniki niewiele się zmieniły. Żaden z dyskutantów nie skomentował wielu testów, początkowego niewłaściwego zwolnienia pacjenta z oddziału ratunkowego lub skierowania go do kliniki onkologicznej.
Wydział w nauczaniu szpitali powinien zwrócić uwagę studentów i pracowników domu na konieczność ograniczenia kosztownych badań laboratoryjnych, które nie mogą pomóc w ocenie pacjenta. Powinni podkreślić, że w populacji o normalnym rozkładzie wartości wyniki nieprawidłowe są najczęściej wynikami fałszywie dodatnimi, gdy poprzednie prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości jest niskie; jest to dodatkowo komplikowane faktem, że większość testów laboratoryjnych nie jest ani wrażliwa, ani specyficzna dla danych procesów chorobowych, a ponadto wiele z nich nie jest odtwarzalnych. Ale ta lekcja jest wyciągnięta powoli, ze względu na długoletnią kulturę nauczania szpitali, w której intelektualny entuzjazm do porównywania wyników różnych lecz powiązanych procedur biochemicznych lub obrazowania, wraz z lękiem przed brakiem czegoś i byciem krytykowanym w rundach, konspiruje do wpływ na jasne, ale niedoświadczone stażystów, aby wziąć pod uwagę ekstremalne przełożenie normy. Nie jest to ani dobre lekarstwo, ani dobra opieka nad pacjentem, a także jest nieodpowiedzialne z ekonomicznego punktu widzenia. Dyskusje w Dzienniku, które rutynowo dostarczają biernego poparcia dla tej praktyki, zasługują na krytyczną recenzję.
Jerome R. Hoffman, MD
Centrum Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Kalifornijskiego, Los Angeles, CA 90024
Odniesienie * Akta sprawy szpitala ogólnego Massachusetts (sprawa 38-1989). N Engl J Med 1989; 321: 813-23.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powyższy list został skierowany do Dr Scully, który oferuje następującą odpowiedź:
Do redaktora: Jako redaktor Case Records omówiłem list doktora Hoffmana z dwoma lekarzami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem. Zgodzili się, że praca diagnostyczna była pod pewnymi względami nadmierna, ale podkreśliła również, że charakter choroby pacjenta nie był tak wyraźny na początku jej przebiegu, jak to się stało z perspektywy czasu, kiedy panoramiczny widok choroby został przedstawiony w opublikowanych badaniach klinicznych. streszczenie. Pozostają przekonani, że pewna liczba śledztw, które dr Hoffman krytykuje, były niezbędne do diagnozy i zarządzania, chociaż ograniczenia przestrzenne wykluczały szczegółowe przedstawienie racjonalnego uzasadnienia dla kilku z nich.
Lekarze pacjenta wyrazili również ogólną obawę co do opłacalności badań diagnostycznych, ale zwrócili uwagę, że z powodu problemu diagnostycznego tego pacjenta był on widziany przez lekarzy z czterech służb w szpitalu przed procedurą diagnostyczną. Ten stopień konsultacji, który nie jest rzadkością w placówce oświatowej, niemal nieuchronnie prowadzi do większej ilości testów diagnostycznych niż byłoby to możliwe, gdyby pacjent był pod opieką jednego lub dwóch lekarzy.
W związku z tym, że dyskutant nie wypowie się na temat zakresu prac diagnostycznych, nasza redakcja nie instruuje uczestników tych ćwiczeń o skupieniu się na ich uwagach. Od czasu do czasu komentują charakter i zakres diagnostyki diagnostycznej, ale znacznie częściej stosują tradycyjne podejście diagnostyki różnicowej w oparciu o dane przedstawione w podsumowaniu klinicznym.
List doktora Hoffmana jest cennym przypomnieniem ciągłych wyzwań w nauczaniu szpitali, aby osiągnąć odpowiednią równowagę między minimalnym koniecznym testowaniem diagnostycznym a bardziej szczegółowym badaniem, które, choć bardziej kosztowne, zaspokaja chęć poznania młodego lekarza, często wzmacnia zrozumienie choroby pacjenta i może przynieść korzyści przyszłym pacjentom z podobnymi chorobami.
Robert E. Scully, MD
Redaktor, Records Case of Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[hasła pokrewne: zespol sweeta, gastrolog włocławek, hipoglikemia u noworodka ]