Echokardiografia przezprzełykowa do prowadzenia kardiowersji u pacjentów z migotaniem przedsionków

Wyniki Klein et al. (Wydanie z 10 maja) zmusić do ponownego zbadania kardiowersji szybkiej z użyciem echokardiografii przezprzełykowej. Czy to jest bezpieczne. Śmiertelność była 2,5 razy większa w grupie przezprzełykowej i echokardiografii, podobnie jak w grupie leczonej konwencjonalnie (15 vs. 6 pacjentów). Niskie prawdopodobieństwo, że różnica ta wynika z przypadku (P = 0,06), nie powinno być ignorowane. Czy to jest korzystne. Rytm zatokowy nie był bardziej prawdopodobny po ośmiu tygodniach, a pojemność czynnościowa nie wzrosła. Chociaż w grupie przełykowo-echokardiograficznej wystąpiło mniej poważnych krwawień (5 vs 9 pacjentów), znaczenie kliniczne tego wyniku jest wątpliwe. Po pierwsze, zgony w grupie przezprzełykowej-echokardiograficznej mogły wyeliminować grupę o wysokim ryzyku poważnego krwotoku. Po drugie, z wyjątkiem jednego pacjenta, międzynarodowy współczynnik znormalizowany w momencie krwotoku w grupie leczonej konwencjonalnie był albo zbyt wysoki (3,8 do 12,0) albo zbyt niski, aby mógł być przyczyną. Po trzecie, jeśli leczenie antykoagulacyjne trwa dłużej niż cztery tygodnie u niektórych pacjentów, zgodnie z zaleceniami, 2 zmniejszenie okresu leczenia przeciwzakrzepowego o trzy tygodnie raczej nie wpłynie na wynik leczenia. Jaka jest wartość przyrostowa echokardiografii przezprzełykowej u pacjenta leczonego odpowiednią antykoagulacją. Żaden pacjent z wykrytym zakrzepem przez echokardiografię przezprzełykową nie miał epizodu zatorowego. Odczyt w badaniu echokardiograficznym przezprzełykowym był ujemny u wszystkich pięciu pacjentów z grupy echokardiografii przezprzełykowej, u których wystąpiły epizody zatorowe (leczenie przeciwzakrzepowe miało charakter subterapeutyczny w trzech z pięciu). Ewentualnie echokardiografia przezprzełykowa mogła zapobiec trzem epizodom zatorowym w grupie leczonej konwencjonalnie. Podsumowując, badanie Kleina i wsp. ponownie podkreśla potrzebę skrupulatnej kontroli antykoagulacji. Co ważniejsze, rodzi pytania dotyczące bezpieczeństwa i korzyści szybkiej ścieżki kardiowersji.
Kelley P. Anderson, MD
Marshfield Clinic, Marshfield, WI 54449-5777
[email protected] edu
2 Referencje1. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, i in. Zastosowanie echokardiografii przezprzełykowej do prowadzenia kardiowersji u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2001; 344: 1411-1420
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, Manning WJ, Petersen P., Singer DE. Leczenie przeciwzakrzepowe w migotaniu przedsionków. Chest 2001; 119: Suppl 1: 194S-206S
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Komplementujemy Kleina i współpracowników za podjęcie tak ważnego badania klinicznego. Obawiamy się jednak, że można wziąć pod uwagę wniosek, że strategia stosowania echokardiografii przezprzełykowej do leczenia przewlekłego może być brana pod uwagę. . . bezpieczny nie jest uzasadniony.
Badanie zaprojektowano jako badanie nad przewagą nadrzędności, aby wykazać skuteczność planu leczenia kierowanego przez echokardiografię przezprzełykową w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym u 3000 pacjentów z migotaniem przedsionków trwającym dłużej niż dwa dni. Jednak badanie zakończono po zapisaniu 1222 pacjentów na podstawie analizy okresowej, która wykazała, że wskaźniki rejestracji i zdarzeń były zbyt niskie, aby zapewnić odpowiednią moc statystyczną do wykrywania różnic, które pierwotnie zaplanowano w celu zidentyfikowania Niestety, ponieważ badanie zostało przerwane wcześnie, nie było wystarczającej mocy, by wykazać przekonująco równoważność dwóch strategii leczenia dla bezpieczeństwa. Pomimo tego, wyniki badania są niepokojące. Zgodnie z danymi zawartymi w Tabeli 2 okazuje się, że wystąpiło 19 udarów lub zgonów w grupie przezprzełykowej i echokardiografii w porównaniu z 8 w grupie leczonej konwencjonalnie (ryzyko względne, 2,31, przedział ufności 95%, od 1,02 do 5,24; P = 0,04). Co więcej, w badaniu pilotażowym z użyciem echokardiografii przezprzełykowej z udziałem kardiowersji u 126 pacjentów, grupa leczona konwencjonalnie nie odnotowała zgonu, podczas gdy grupa przezprzełykowa-echokardiografia miała dwie zgony.1 Dane te podają w wątpliwość bezpieczeństwo terapii kierowanej przez echokardiografię przezprzełykową i podkreśla potrzebę większej ilości danych, zanim ta strategia zostanie zaakceptowana jako część rutynowej praktyki klinicznej.
PJ Devereaux, MD
Salim Yusuf, D.Phil.
McMaster University, Hamilton, ON L8N 3Z5, Kanada
Odniesienie1. Klein AL, Grimm RA, Black IW, i in. Kardiowersja kierowana przez echokardiografię przezprzełykową: badanie pilotażowe ACUTE. Ann Intern Med 1997; 126: 200-209
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jako lekarze medycyny ratunkowej jesteśmy bardzo zainteresowani zdefiniowaniem najbezpieczniejszej i najskuteczniejszej strategii antykoagulacji u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków przed próbą kardiowersji1. Jednak jesteśmy zaskoczeni, że grupa pacjentów przypisana przez Klein et al. do leczenia konwencjonalnego nie doszło do echokardiografii przezprzełykowej po trzech tygodniach leczenia warfaryną, w celu wykluczenia obecności skrzeplin lub zmian morfologicznych i czynnościowych serca (np. choroby zastawek, poszerzenia komory lub przedsionka lub frakcji wyrzutowej), które mogą być przeciwwskazane. szok prądu stałego ze względu na wysokie ryzyko wczesnego nawrotu arytmii po procedurze kardiowersji. Skrzepy mogą być wykrywane w jamach przedsionkowych nawet po trzech tygodniach leczenia przeciwzakrzepowego, szczególnie u pacjentów, którzy zostali dotknięci przetrwałym migotaniem przedsionków przez dłuższy czas.1 Wyniki badania echokardiograficznego mogą sugerować przedłużenie leczenia przeciwzakrzepowego. Ponadto, pozytywne wyniki badania echokardiograficznego mogą prowadzić do decyzji o niewydolności kardiowersyjnej2, a tym samym do zmniejszenia częstości występowania zakrzepicy zatorowej po przywróceniu rytmu zatokowego.
Giuseppe Barbaro, MD
Maurizio Soldini, MD
Giuseppe Giancaspro, MD
University La Sapienza, 00161 Rzym, Włochy
g. [email protected] it
2 Referencje1. Giancaspro G, Soldini M, Lorenzo GD, Bonaffini N, Barbaro G. Klasyfikacja migotania przedsionków jako model analizy decyzyjnej do leczenia pacjentów z obecnym migotaniem przedsionków obserwowanym w oddziale ratunkowym. Eur J Emerg Med 2000; 7: 99-109
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Gallagher MM, Camm AJ. Klasyfikacja migotania przedsionków. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 1603-1605
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Kleina i wsp. sugeruje, że kardiowersja migotania przedsionków kierowana przez echokardiografię przezprzełykową może być skuteczną, a nawet bardziej pożądaną alternatywą dla konwencjonalnego podejścia W przypadku terapii konwencjonalnej spontaniczna kardiowersja występowała d
[więcej w: gruczolak ząbkowany, rytuksymab, endometrioza a in vitro ]
[patrz też: gruczolak ząbkowany, szczepionka rekombinowana, autologiczny przeszczep komórek macierzystych ]